- Servicio
- Rinoplastia estética ·
SYN-P-035 - Decisión
- Negada
- Causal
- Su finalidad principal es cosmética o suntuaria, sin relación con recuperar o mantener la capacidad funcional o vital.Ley Estatutaria 1751 de 2015, art. 15, literal a
- Regla aplicada
RB-03Servicio excluido: solo se niega citando su causal del art. 15 de la Ley 1751, y la negación la confirma una persona.- Datos usados
- procedimiento SYN-P-035 · diagnostico SYN-D-30 · costo_estimado 1400
- Versión
- plan-demo-a 1.5.0
e1dc89c72a37…· pb-demo-a 2.0.0aea5fe3ad425… - Decidido por
- Un auditor humano. En esta corrida por lotes el auditor es simulado y sigue la verdad conocida del caso.
- Cómo contradecirla
- Puede pedir que se revise esta decisión: presente una solicitud de revisión ante la entidad, con este documento, dentro de los plazos de ley; también puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud. En esta simulación no hay un trámite real.
Demo A · corrida suscripcion-planlang-a-002-200-v1.5 · una traza real
Un caso, de punta a punta
Lo que el agente recibió, cada paso que dio y la señal que dejó al elegir camino, la persona que decidió cuando hacía falta y lo que respondió, tal como quedó en su traza.
Las decisiones humanas de esta corrida se simularon. En cada pausa, un auditor simulado respondió lo que dice la verdad conocida del caso (DA-04). Casos, afiliados y plan de beneficios son sintéticos.
El caso en una mirada
Leer como
Lees como líder. Ves qué pidió el médico, qué hizo cada nodo y por qué tomó cada camino, en palabras llanas.
Lees como experto. Cada paso suma sus tokens, milisegundos y costo; cada decisión, la tabla de aristas con la regla del plan y el valor observado; al final, la ficha técnica y las señales de la traza.
A-017normal, excluido
Negadocon una personacoincide con la verdad conocida
Lo que debía pasar
El servicio está excluido con causal de ley: el agente propone negar, un auditor humano confirma y sale el documento de negación en dos idiomas.
Lo que pasó
Decisión final: negar, con una persona.
Recibe
- El texto del médico
Nota de remisión. Paciente mujer de 70 años. Diagnóstico: Motivo estético sin alteración funcional. Valorado en consulta externa la semana pasada. Se solicita: Rinoplastia estética. Costo estimado: 1400 unidades sintéticas. Quedo atento.
- La orden adjuntaSYN-P-035 · atención hospitalaria · Orden firmada por el médico tratante.
- Afiliado: mujer, 70 añosnombre, documento, historia clínica, teléfono y correo se enmascaran antes del modelo (decisión D1)
Hace
7 pasosEl médico pidió «Rinoplastia estética» para una mujer de 70 años. El extractor leyó los datos con confianza 0,95 y no faltaba ninguno. El verificador de cobertura encontró que el servicio está excluido por ley (causal a del art. 15 de la Ley 1751) y propuso negar. El costo estimado supera el umbral de alto costo U2: el caso pasó a un auditor, que decidió negar. El redactor escribió la respuesta con su aviso de IA, salió el documento de decisión adversa en español e inglés y la guardia revisó la salida: no se filtró ningún dato. Tardó 11,9 s.
Entrega
- La respuesta al afiliado, con su aviso de IA
- El documento de decisión adversa, en español e inglés
- La traza, con su huellaad75e939df75…
11,9 sde punta a punta
7pasos
2llamadas al modelo
6.564tokens
0,0272US$ nominales, sin facturar
Experto
Ficha técnica de la traza
- Traza
- planlang-trace/v1 ·
ad75e939df750c664a04307d237704d67681957eb48138462bddd5c3f08d3acd - Corrida
- suscripcion-planlang-a-002-200-v1.5 · variante multiagente · resultado completo
- Errores
- proveedor: ninguno · esquema en traspaso: no
- Verdad conocida
- decisión negar · debe escalar sí · ciclos necesarios 0 · causal a
- Caso
- normal · normal_excluido · semilla
planlang-a-002
El recorrido, paso a paso
real · pasos y decisiones de aristaCada paso dice qué hizo el nodo y, donde hay que elegir camino, por qué tomó esa rama: la señal que dejó, la regla del plan y el valor observado.
- 1enrutadorsin modelo
Clasificó la atención: hospitalaria.
tipo enrutador · entrada 0 · salida 0 tokens · 0 ms · US$ 0.000000 · reintentos de esquema 0
no es urgencia ni servicio exento: sigue al extractor
#SeñalReglaObservado¿Se cumple?Rama1Señaltipo_atencionRegla= urgenciaObservadohospitalaria¿Se cumple?noRama— 2Señalservicio_exentoRegla= trueObservadono¿Se cumple?noRamaextractor - 2extractor6,0 s · 4.324 tokens
Leyó el texto del médico y lo convirtió en campos, con una confianza declarada.
tipo modelo · entrada 4054 · salida 270 tokens · 5961 ms · US$ 0.015146 · reintentos de esquema 0
no falta ningún dato: sigue al verificador de cobertura
#SeñalReglaObservado¿Se cumple?Rama1Señalproveedor_no_ disponibleRegla= trueObservadono¿Se cumple?noRama— 2Señalcampos_faltantes_ countRegla> 0Observado0¿Se cumple?noRamaverificador_ cobertura - 3verificador_coberturasin modelo
Aplicó las reglas del plan de beneficios: servicio excluido, causal a; propuesta: negar.
tipo regla · entrada 0 · salida 0 tokens · 0 ms · US$ 0.000000 · reintentos de esquema 0
- 4decisionsin modelo
Revisó las 6 reglas de escalamiento del plan, en orden.
tipo enrutador · entrada 0 · salida 0 tokens · 0 ms · US$ 0.000000 · reintentos de esquema 0
el costo supera U2: pasa a una persona
#SeñalReglaObservado¿Se cumple?Rama1Señalcarga_detectadaRegla= trueObservadono¿Se cumple?noRama— 2Señalsenal_confianzaRegla< U1 = 0,75Observado0,95¿Se cumple?noRama— 3Señalcosto_estimadoRegla> U2 = 1000Observado1400¿Se cumple?síRamapausa_ humana 4Señalcontradiccion_orden_ textoRegla= trueObservadono¿Se cumple?noRama— 5SeñalpropuestaRegla= negarObservadonegar¿Se cumple?síRama—6Señaltexas_y_ no_ aprobar(modo_ texas, propuesta)Reglafunción nombradaObservadomodo_texas = false, propuesta = negar¿Se cumple?noRama— - 5pausa_humanasin modelo
Un auditor vio el caso completo y decidió: negar.
tipo pausa_humana · entrada 0 · salida 0 tokens · 0 ms · US$ 0.000000 · reintentos de esquema 0
- 6redactor6,0 s · 2.240 tokens
Escribió la respuesta al afiliado, con el aviso de IA; el código armó el documento de decisión adversa.
tipo modelo · entrada 1421 · salida 819 tokens · 5960 ms · US$ 0.012050 · reintentos de esquema 0
- 7guardia_salidasin modelo
Revisó la salida: 0 hallazgos, severidad 0.
tipo regla · entrada 0 · salida 0 tokens · 0 ms · US$ 0.000000 · reintentos de esquema 0
La pausa humana: lo que vio el auditor
real · payload del interruptNinguna negación completa sale sin una persona. El agente se detiene y le entrega al auditor el caso completo: por qué se detuvo, lo que leyó, el texto original, la evidencia y la contraevidencia.
Por qué se detuvo
El costo estimado supera el umbral de alto costo U2.
payload.motivo: Arista 3 de decision: costo_estimado (1400) mayor que umbral.U2 (1000).
señal costo_estimado · umbral declarado umbral.U2 · aplicado 1000 · nodo pausa_humana · paso 5 · rol auditor
Evidencia
- El plan de beneficios clasifica SYN-P-035 como excluido (causal a: Ley Estatutaria 1751 de 2015, art. 15, literal a).
- Costo estimado 1400 por encima del umbral de alto costo 1000.
Contraevidencia
- La duda sobre el alcance de un servicio se resuelve a favor del afiliado (Ley 1751, art. 8).
- El diagnóstico SYN-D-30 es compatible con SYN-P-035.
Lo que leyó el extractor
costo_estimado 1400 · diagnostico SYN-D-30 · procedimiento SYN-P-035 · urgencia no · confianza 0,95
El resto del caso que recibió
- Orden: SYN-P-035 · atención hospitalaria · Orden firmada por el médico tratante.
- Cobertura: excluido · causal a del art. 15 de la Ley 1751 · alto costo · reglas RB-03, RB-04
- Aclaraciones: ninguna
Lo que respondió el auditor
negar
Auditor simulado: en esta corrida por lotes sigue la verdad conocida del caso (política sigue_verdad_conocida). En producción lo decide una persona con este mismo payload.
La respuesta y la guardia
real · salida_final y guardia_salidaLo que recibe el afiliado
Su solicitud de rinoplastia estética fue negada. La razón es que la finalidad principal del procedimiento es cosmética o suntuaria, y no está relacionada con recuperar o mantener la capacidad funcional o vital. Una persona revisó esta decisión. Usted recibirá un documento que explica cómo reclamar.
Aviso: esta respuesta la redactó una inteligencia artificial en una simulación con datos sintéticos. Ninguna negación se emite sin la revisión de una persona.
Aviso inexactoEl agente escribió este aviso en la corrida, que no se reescribe, y promete de más: con el modo Texas apagado, 9 aprobaciones en parte de esta corrida salieron sin una persona. Vale para la negación completa: desde el plan v1.5.1 el agente lo escribe así, y esta corrida es del v1.5.
Guardia de salida: reglas fijas, sin modelo
- Acciones intentadas
responder_afiliado- Acciones ejecutadas
responder_afiliado- Instrucción en la entrada
- ninguna
- Hallazgos en la salida
- 0
- Severidad de la acción
- 0
El documento de decisión adversa
real · generado por códigoToda negación, también la parcial, lleva este documento, en español y en inglés: lo arma el código, no el modelo. Dice qué se negó, con qué causal, con qué regla, con qué datos y con qué versión del plan, quién decidió y cómo contradecirla.
completo: sí · idiomas: es · en · C8: toda negación con documento completo en ES y EN
Las 18 señales que deja la traza
Experto
Las que el plan exige en toda traza: de aquí leen el verificador y el playground.
- campos_faltantes_count
- 0
- carga_detectada
- no
- ciclos_aclaracion
- 0
- contradiccion_orden_texto
- no
- costo_estimado
- 1400
- decision_final
- negar
- error_proveedor
- —
- latencia_total_s
- 11,92
- modo_texas
- no
- nodos_visitados
- enrutador → extractor → verificador_cobertura → decision → pausa_humana → redactor → guardia_salida
- pausa_humana
- sí
- propuesta
- negar
- proveedor_no_disponible
- no
- senal_confianza
- 0,95
- servicio_exento
- no
- severidad_accion
- 0
- tipo_atencion
- hospitalaria
- tokens
- 6564